Forsvinner faget når økonomien får råde?

Innledning av Bente Slaatten, leder i Norsk Sykepleierforbund, på For velferdsstatens sykehuskonferanse 8. september 2003.

For sykepleiere og annet helsepersonell er faglige verdier og yrkesetikk viktig.

Hoveddilemmaet i dagens situasjon i sykehusene er at vi har personell som er oppriktig opptatt av å gjøre en god faglig jobb og som opplever å komme i skvis mellom et tiltagende effektiviseringspress og hensynet til kvalitet. Vi er i ferd med å utvikle en sykehussektor der fokus kun er rettet mot bunnlinjen, og der kvaliteten er forutsatt å "følge med på kjøpet". Det snakkes opp og ned om kvalitet, men i praksis ser vi en interesseforskyvning mot produktivitetstall og lønnsomhetsbetraktninger

Hovedmålsettingen ved sykehusreformen var å få bedre kvalitet på tilbudet til pasientene gjennom helhetlig tenkning og økt tilgjengelighet. Gjennom større frihet til helseforetakene ville man stimulere til sunn konkurranse om å levere god kvalitet på tjenestene. Samtidig ønsket man kontroll på kostnadsutviklingen, lik fordeling av helseressursene, redusert ventetid, ventelister og ingen korridorpasienter.

Det er lett å støtte opp under en slik målsetting, men for tidlig å si noe om hvorvidt målsettingen vil nås.

I møtet mellom høye faglige og fagetiske krav, økte pasientrettigheter, et tydeliggjort ansvar gjennom lovverket på den ene siden, og produktivitetstall og lønnsomhetsbetraktninger på den andre siden, møter sykepleiere og annet helsepersonell betydelige dilemmaer.

Det betyr ikke at vi ikke skal tenke økonomi - det skal vi, men dilemmaet oppstår når bunnlinjen uhemmet og kategorisk overtar som den viktigste dimensjonen som alle vurderinger skal bygge på. Da møtes ulike virkelighetsforståelser eller "logikker" og helsepersonell slites mellom lojalitet til faglighet, fagetikk og økonomiske rammer.

Økonomisk fokus kom ikke med sykehusreformen, men uten tvil er skruen ytterligere strammet til noen ekstra omdreininger. Innsparingskravene til sykehusene er dramatiske. Noen sier de kan holde det flytende en stund på driftskreditter, men den kassen er heller ikke bunnløs.

Uforutsigbarheten ved manglende åpningsbalanse og antydninger om inntektskutt i budsjettåret bidrar heller ikke til driftsforhold og ro til å konsentrere seg om hovedoppgavene. Så langt har innholdsreformen hatt magre vekstvilkår.

At det går så bra som det gjør, er på tross av og ikke på grunn av.

Hovedinntrykket er at sykehusreformen rendyrker en mer økonomisk styringsmodell og tenkemåte enn tidligere organisering. Samtidig er muligheten for politikeres innsyn og inngripen blitt mindre. Det høres tilforlatelig ut at helseforetakene har ansvar for å forvalte eget bo, men møtet med den gjenstridige virkeligheten og befolkningens interesse for helsevesenet viser at sykehusene må være en integrert og åpen del av det samfunnet de skal tjene. De kan ikke fungere tilfredsstillende i et lukket system.

Det er almenn enighet om at vi undersøker flere og igangsetter mer behandling enn noen gang. Liggetiden synker og antallet tiltak og inngrep øker.

Samtidig er mange av pasientene som legges inn eldre som ofte har et mangeartet sykdomsbilde og som ofte har behov for pleie og tilsyn når de ikke er på sykehus. Dette er pasienter der tid, sykepleie, samarbeid innad i sykehuset og med førstelinjetjenesten er helt nødvendig for å bidra til bedring og lindring.

Vi skal heller ikke tro at såkalte enkle inngrep er så enkle for den det gjelder. Pasientene har snarere behov for mer enn mindre omsorg og trygghet når liggetiden går ned.

Disse viktige sidene ved pasientbehandlingen har ikke gode vekstbetingelser i den økonomisk-maskinelle måten å definere virkeligheten på som i økende grad får innpass.

Sykehusene er utfordret ved innføringen av markedsøkonomiske styringsparametre og de begrepene som følger med. Ord som bestiller, bruker, utfører, produksjon og kontrakter er dagligtale, men fremmed for de fleste av fagfolkene.

Det innføres begreper som skaper sannheter, dernest holdninger og til slutt handlinger. Det er en fare for fremmedgjøring når sengeposter defineres som resultatenheter, og lederen som resultatenhetsleder.

Dette forsterkes når sykepleierens bidrag i pasientbehandlingen omgjøres til en utgift fordi innsatsen ikke kan synliggjøres i en type aktivitet som utløser penger, gjennom DRG-poeng og innsatsstyrt finansiering.

Vi står i fare for å omdefinere kvalitet til noe som er ukjent for den som står nær pasienten, og oversettelsesproblemet blir stort når ord som omsorg, empati og nestekjærlighet konfronteres med DRG og ISF.

Sykehusene står i et konstant krysspress mellom ambisiøse helsepolitiske mål og krav om å få stadig mer ut av pengene. I boken "Maktens samvittighet" sies det at dette utgjør et grunnleggende dilemma som tiltar i styrke jo lenger ned i sykehushierarkiet en kommer.

Dilemmaet består i at sykehuset mangler ressurser til å oppfylle ambisjonen, samtidig som det er illegitimt å gjennomføre systematisk eksklusjon av pasienter man ikke har råd til å gi helsetjeneste. Konsekvensen er at det daglig må foretas smertelige valg om forholdet mellom helseytelser og lønnsomhet/styring. "Systemet" foretar ikke disse valgene. Dilemmaet "desentaliseres/privatiseres" derimot og ender som en intens individuell kamp for å strekke til for dem som møter en overveldende mengde pasienter ansikt til ansikt.

Hele systemet baseres på sterk faglig integritet og lojalitet til overordnede rammer og mål. Jeg mener vi har kommet til et punkt der vi må stoppe og snakke om hvor langt man kan presse fagfolk til å forene til dels motstridende hensyn. Det er urovekkende når så mange helsearbeidere opplever at de må gå på akkord med faglige verdier.

For mye handler om økonomistyring og "inntjening" , mens alle tar for gitt at kvaliteten opprettholdes og aller helst forbedres.

Oppegående pasienter og pårørende forventer det. Med det som utgangspunkt må vi spørre oss om arbeidet med kvalitetsforbedringer får det fokus det fortjener og må ha. Eller er det snarere slik at knappe økonomiske rammer går ut over nødvendig faglig utvikling - og særlig på områder som ikke har økonomisk interesse for kommersielle aktører?

Dersom presset fortsatt gjør at faglige hensyn kommer i vikepliktsfeltet fordi den økonomiske tenkningen med fokus på inntjening og bunnlinje fortsatt gis forkjørsrett, har en viktig del av hensikten bak reformen spilt fallitt.

Effektiv sykehusdrift og pasientbehandling dreier seg både om kvalitet og produktivitet. Når skal innhold og kvalitet få bedre vekstvilkår?