For sykepleiere og annet helsepersonell er faglige verdier og
yrkesetikk viktig.
Hoveddilemmaet i dagens situasjon i sykehusene er at vi har
personell som er oppriktig opptatt av å gjøre en god
faglig jobb og som opplever å komme i skvis mellom et
tiltagende effektiviseringspress og hensynet til kvalitet. Vi er i
ferd med å utvikle en sykehussektor der fokus kun er rettet
mot bunnlinjen, og der kvaliteten er forutsatt å
«følge med på kjøpet». Det snakkes opp og ned
om kvalitet, men i praksis ser vi en interesseforskyvning mot
produktivitetstall og lønnsomhetsbetraktninger
Hovedmålsettingen ved sykehusreformen var å få
bedre kvalitet på tilbudet til pasientene gjennom helhetlig
tenkning og økt tilgjengelighet. Gjennom større
frihet til helseforetakene ville man stimulere til sunn konkurranse
om å levere god kvalitet på tjenestene. Samtidig
ønsket man kontroll på kostnadsutviklingen, lik
fordeling av helseressursene, redusert ventetid, ventelister og
ingen korridorpasienter.
Det er lett å støtte opp under en slik
målsetting, men for tidlig å si noe om hvorvidt
målsettingen vil nås.
I møtet mellom høye faglige og fagetiske krav,
økte pasientrettigheter, et tydeliggjort ansvar gjennom
lovverket på den ene siden, og produktivitetstall og
lønnsomhetsbetraktninger på den andre siden,
møter sykepleiere og annet helsepersonell betydelige
dilemmaer.
Det betyr ikke at vi ikke skal tenke økonomi – det
skal vi, men dilemmaet oppstår når bunnlinjen uhemmet
og kategorisk overtar som den viktigste dimensjonen som alle
vurderinger skal bygge på. Da møtes ulike
virkelighetsforståelser eller «logikker» og helsepersonell
slites mellom lojalitet til faglighet, fagetikk og
økonomiske rammer.
Økonomisk fokus kom ikke med sykehusreformen, men uten
tvil er skruen ytterligere strammet til noen ekstra omdreininger.
Innsparingskravene til sykehusene er dramatiske. Noen sier de kan
holde det flytende en stund på driftskreditter, men den
kassen er heller ikke bunnløs.
Uforutsigbarheten ved manglende åpningsbalanse og
antydninger om inntektskutt i budsjettåret bidrar heller ikke
til driftsforhold og ro til å konsentrere seg om
hovedoppgavene. Så langt har innholdsreformen hatt magre
vekstvilkår.
At det går så bra som det gjør, er på
tross av og ikke på grunn av.
Hovedinntrykket er at sykehusreformen rendyrker en mer
økonomisk styringsmodell og tenkemåte enn tidligere
organisering. Samtidig er muligheten for politikeres innsyn og
inngripen blitt mindre. Det høres tilforlatelig ut at
helseforetakene har ansvar for å forvalte eget bo, men
møtet med den gjenstridige virkeligheten og befolkningens
interesse for helsevesenet viser at sykehusene må være
en integrert og åpen del av det samfunnet de skal tjene. De
kan ikke fungere tilfredsstillende i et lukket system.
Det er almenn enighet om at vi undersøker flere og
igangsetter mer behandling enn noen gang. Liggetiden synker og
antallet tiltak og inngrep øker.
Samtidig er mange av pasientene som legges inn eldre som ofte
har et mangeartet sykdomsbilde og som ofte har behov for pleie og
tilsyn når de ikke er på sykehus. Dette er pasienter
der tid, sykepleie, samarbeid innad i sykehuset og med
førstelinjetjenesten er helt nødvendig for å
bidra til bedring og lindring.
Vi skal heller ikke tro at såkalte enkle inngrep er
så enkle for den det gjelder. Pasientene har snarere behov
for mer enn mindre omsorg og trygghet når liggetiden
går ned.
Disse viktige sidene ved pasientbehandlingen har ikke gode
vekstbetingelser i den økonomisk-maskinelle måten
å definere virkeligheten på som i økende grad
får innpass.
Sykehusene er utfordret ved innføringen av
markedsøkonomiske styringsparametre og de begrepene som
følger med. Ord som bestiller, bruker, utfører,
produksjon og kontrakter er dagligtale, men fremmed for de fleste
av fagfolkene.
Det innføres begreper som skaper sannheter, dernest
holdninger og til slutt handlinger. Det er en fare for
fremmedgjøring når sengeposter defineres som
resultatenheter, og lederen som resultatenhetsleder.
Dette forsterkes når sykepleierens bidrag i
pasientbehandlingen omgjøres til en utgift fordi innsatsen
ikke kan synliggjøres i en type aktivitet som utløser
penger, gjennom DRG-poeng og innsatsstyrt finansiering.
Vi står i fare for å omdefinere kvalitet til noe som
er ukjent for den som står nær pasienten, og
oversettelsesproblemet blir stort når ord som omsorg, empati
og nestekjærlighet konfronteres med DRG og ISF.
Sykehusene står i et konstant krysspress mellom
ambisiøse helsepolitiske mål og krav om å
få stadig mer ut av pengene. I boken «Maktens samvittighet»
sies det at dette utgjør et grunnleggende dilemma som tiltar
i styrke jo lenger ned i sykehushierarkiet en kommer.
Dilemmaet består i at sykehuset mangler ressurser til
å oppfylle ambisjonen, samtidig som det er illegitimt å
gjennomføre systematisk eksklusjon av pasienter man ikke har
råd til å gi helsetjeneste. Konsekvensen er at det
daglig må foretas smertelige valg om forholdet mellom
helseytelser og lønnsomhet/styring. «Systemet» foretar ikke
disse valgene. Dilemmaet «desentaliseres/privatiseres» derimot og
ender som en intens individuell kamp for å strekke til for
dem som møter en overveldende mengde pasienter ansikt til
ansikt.
Hele systemet baseres på sterk faglig integritet og
lojalitet til overordnede rammer og mål. Jeg mener vi har
kommet til et punkt der vi må stoppe og snakke om hvor langt
man kan presse fagfolk til å forene til dels motstridende
hensyn. Det er urovekkende når så mange helsearbeidere
opplever at de må gå på akkord med faglige
verdier.
For mye handler om økonomistyring og «inntjening» , mens
alle tar for gitt at kvaliteten opprettholdes og aller helst
forbedres.
Oppegående pasienter og pårørende forventer
det. Med det som utgangspunkt må vi spørre oss om
arbeidet med kvalitetsforbedringer får det fokus det
fortjener og må ha. Eller er det snarere slik at knappe
økonomiske rammer går ut over nødvendig faglig
utvikling – og særlig på områder som ikke har
økonomisk interesse for kommersielle aktører?
Dersom presset fortsatt gjør at faglige hensyn kommer i
vikepliktsfeltet fordi den økonomiske tenkningen med fokus
på inntjening og bunnlinje fortsatt gis forkjørsrett,
har en viktig del av hensikten bak reformen spilt fallitt.
Effektiv sykehusdrift og pasientbehandling dreier seg både
om kvalitet og produktivitet. Når skal innhold og kvalitet
få bedre vekstvilkår?