Forretningsmessige sykehusforetak svekker demokratisk kontroll

Av Karl-Henrik Nygaard, Rådgiver Norsk Sykepleierforbund
Hordaland

Publisert i
Medlemsbrevet for Norsk Sykepleierforbund
Hordaland nr 1 2010

For velferdsstaten har fått tillatelse til å gjengi
hele artikkelen.
Powerpoint-arkene som Fanny Voldnes brukte under foredraget kan
lastes ned
her
.

I november 2009 inviterte NSF sammen med Fagforbundet til
åpent møte om de økonomiske og regnskapsmessige
sidene ved helseforetakene. Innleder på møtet var
Fanny Voldnes (bildet). Hun er registrert revisor og cand.philol.
Til daglig er hun nestleder i næringspolitisk avdeling i
LO.

I foredraget ga hun en viktig analyse av hvordan strukturer som
regnskapssystemer, påvirker hvordan vi ser opplever
utfordringene i helseforetakene. Hun konkluderte med at bruk av
forretningsmessige prinsipper er uegnet som styringsverktøy
for helsetjenester. De løser ikke de reelle problemer som
helsesektoren står overfor.

Hvordan styres egentlig sykehusene
?
Voldnes pekte på at samtidig med
sykehusreformen ble det tatt i bruk et nytt styringssystem for
helseforetakene. Hun satte dette styringssystemet inn i en
større økonomisk og politisk sammenheng. Dette gjorde
hun blant annet ved å trekke inn internasjonale forhold
knyttet til institusjoner som OECD, EU, Verdensbanken, IMP og Den
internasjonale revisorforeningen. Dette er de samme organisasjonene
som har vært og er pådrivere for å liberalisere
den globale økonomien.

I politisk sammenheng er det nye styringssystemet behandlet i
NOU 2003:6. Her blir omleggingen omtalt som ”fra forvaltning
til forretning”. Voldnes menter at det er ukjent for mange at
dette betydde at både statsbudsjettet og statsregnskapet
skulle settes opp i tråd med forretningsbaserte systemer.

Svekket politisk styring
Det viktige med
de nye regnskapssystemene er at de henter sine prinsipper fra det
private næringslivet. Noe av kritikken mot dette, er at den
politiske styringen blir svekket og at det vil kunne føre
til nedbygging av offentlig sektor. Voldnes viste til erfaringer
fra andre land der dette har vært tilfelle. Viktig er det
også, mente hun, at ingen land som har implementert disse
styringssystemene kan vise til kostnadsbesparelser for
skattebetalerne. Det er jo også nettopp kostnadsreduksjonene
som har vært noe av begrunnelsen for å innføre
ordningene. Det har man altså ikke klart.

New Public Management
New Public
Management har blitt et mye brukt begrep innen offentlig sektor. I
Norge omtales det ofte som Ny Offentlig Ledelse. Siden 1980-tallet
har tenkemåten som er knyttet til begrepet, vunnet stort
innpass i offentlig forvaltning og de fleste politiske partier.
Opphavslandet for denne måten å tenke offentlig drift
på, har vært USA og Storbritannia. Her gjorde president
Ronald Reagan og statsminister Margareth Tacther mye for å
endre forholdet mellom det offentlige og det private.

Forretningsbasert modell
Voldnes la vekt
på at helseforetakene er utskilt fra forvaltningen og
etablert som selvstendige foretak. Foretakene er videre organisert
i fire konserner, med de fire regionale helseforetakene som
morselskaper som ”eier” av de underliggende foretakene.
De er underlagt regnskapsloven. Lov om helseforetak er
tilnærmet lik aksjeloven. Hun konkluderte derfor med at dette
kan sies å være en forretningsbasert modell.

Andre forhold knyttet til NPM tenkingen gjelder også for
foretakene. Delegert beslutningsmyndighet og ansvar til
foretaksstyrene er her blant annet viktig. Resultatansvaret for
styrene innebærer igjen at de skal innfri de kravene som eier
setter .Det betyr også at myndighetene har gitt fra seg
politisk makt.

”Det er de regionale styrene som bestemmer hva slags
økonomiske betingelser de underliggende sykehusene
får. Det følgerav konsernstrukturen, selv om det
enkelte sykehus som er et selvstendig foretak med eget styre og med
resultatansvar også har en form for delegert
beslutningsmyndighet med resultatansvar.”,sa Voldnes.

Målstyrte finaniseringsordninger
Hun
brukte ellers en del tid på å vise hvordan
bestiller-utfører systemer og kravet om ballanse mellom
inntekt og utgifter påvirker systemet. Det betyr at man
innfører finansieringsordninger som belønner ut fra
bestemte mål , målt gjennom nøkkeltall. ISF
(innsatsstyrt finansiering). Det er nettopp en utbredt type
incentivbasert finansieringsordning. Hun viste til eksempler fra
flere sykehus og forvaltningen forøvrig. De har vist hvordan
dette har medført at sykehusene prioriterer de behandlingene
som lønner seg mest på bekostning av de pasientene som
har sammensatte lidelser som ikke gir så høy inntekt
for sykehuset.

Fokus på økonomi
Systemet
inviterer til en tilpasning som flytter fokuset til
økonomiske spørsmål og vekk fra det som er til
beste for pasienten og det som er formålet med
sykehustjenestene; å gjøre folk friske, mente hun. Hun
presenterte en oversikt over hvordan endringene i
økonomisystemet har vært i perioden 1990 til 2006. I
2006 ble det innført prøveordninger i statlige
regnskapsstandarder basert på regnskapsreglene fra privat
sektor. Dersom dette blir gjennomført over alt vil det bety
at Staten Norge regnskapsmessig behandles nesten som om det var et
stort konsern.

Revisorenes makt
Endringene som
gjøres i Norge skjer som resultat internasjonale standarder
utarbeidet av organisasjoner som er tett forbundet med
Verdensbanken, Det internasjonale pengefondet og noen amerikanske
banker. Voldnes mente også at det er viktig å merke seg
hvordan revisorene også nasjonalt har fått
større innflytelse. Hun hevdet at private revisorer
nærmest har kunnskapsmonopol når det gjelder de nye
reglene. Noe som er problematisk fordi de da kan ha egeninteresser
både når det gjelder nye revisoroppdrag innen offentlig
sektor og som konsulenter.

De nye reglene
De nye reglene er utformet
for å vise hva virksomhetene kan tjene i fremtiden, basert
på forrentning av kapital. Dette er nært opp til slik
man tenker på børsen. Spørsmålet hennes
ble da hva man skal med å måle avkastning på
kapitalen som er investert i sykehussektoren? Hva sier dette i
forhold til formålet med sykehusene – som er å
gjøre folk friske?

Regnskapssystemet skaper
underskudd
Underskuddet i helseforetakene skyldes i
stor grad endringer i regnskapssystemene, hevdet Voldnes. Dette er
ukjent for de fleste. Hun viste blant annet til rapporter som viser
at det ikke ville ha vært underskudd dersom sykehusene
førte regnskap slik de gjorde før regnskapsreformen.
Hun eksemplifiserte dette med å vise til regnskap fra Helse
Sør fra før og etter regnskapsreformen.

Avskrivningsreglene
Hovedgrunnen til at
regnskapsføringen slår så kraftig ut, er
endringer i avskrivingsreglene av bygninger, materiell, utstyr og
apparatur. Hun argumenterte imot de som mener at den nye
måten å styre sykehusøkonomien på, vil
sikre vedlikehold av bygninger.

”Det er en misforståelse.” , sa hun. ”En
fersk rapport om sykehusdriften i Wales bekrefter dette. Verken det
gamle eller det nye systemet sikrer vedlikehold. I det systemet som
helseforetakene bruker nå, vil vedlikeholdskostnader komme
på toppen av kapitalkostnaden (avskrivningen) og
påvirke det regnskapsmessige resultatet negativt. Derfor
hjelper det lite regnskapsmessig sett at bevilgningene fra og med
2008 skal dekke hele kapitalkostnaden hvis ikke også
vedlikeholdskostnaden dekkes. Sikring av vedlikehold av sykehusenes
eiendommer er et reelt problem som må løses på
annet vis, men ingen slike forslag ser ut til å
foreligge.”

Hva med prioriteringene ?
Voldnes reiste
også en rekke andre kritiske spørsmål. Hun
spurte blant annet om hvilke konsekvenser det nye systemet vil
kunne få for prioriteringer. Hun mente det er vanskelig
å se for seg hvordan dette systemet betyr for
oppfølgingen av de tunge sammensatte lidelsene som vi vet er
kostnadskrevende. ”Det er all grunn til å stille
spørsmål ved om dette økonomistyringssystemet
tar nok hensyn til medisinsk- faglige vurderinger.”,sa hun
til en lydhør forsamling som hver dag opplever hvordan
økonomiens klamme hånd svever over
sykehuskorridorene.

Ikke egnet til å løse
utfordringene
Hun var klar og tydelig i sin
konklusjon om at det nye økonomistyringssystemet ikke er
egnet til å løse utfordringene i helsesektoren.
”Vi ser at mange av erfaringene peker i stikk motsatt
retning; det hemmer samordning og innbyr til manipulering.
Problemet er at gode og visjonære politiske
målsetninger overstyres av det nye
økonomistyringssystemet, som dessuten fører til store
underskudd. Den manglende styringen av sykehusøkonomien
skriker på alternativer. Utgangspunktet for et slikt
alternativ må være folks behov og må være
basert på grundige utredninger og konsekvensanalyser. Ikke
minst bør den politiske styringen styrkes.”

Tilbake til det gamle systemet
?
Tradisjonelle budsjetter som styringsverktøy
mente hun vil gi sterkere politisk styring og bedre
kontrollmuligheter enn dagens forretningsbaserte system. En slik
endring krever imidlertid at lov om helseforetak endres slik at
sykehusene ikke lenger er underlagt regnskapsloven. Hun mente at
organiseringen av sykehusene også må endres, uten at
det nødvendigvis behøver å rokke ved at staten
eier sykehusene.

Man bør spørre seg om hensiktsmessighet med
å opprettholde dagens konsernmodell, sa hun. Interessen for
foredraget var stor, men i forhold til antall medlemmer som de
samarbeidende fagorganisasjonene har, var det skuffende.
Økonomi og endringer innenfor en globalisert økonomi
der organisasjoner, banker og ”tenketanker” presser
på for å liberalisere og å gjøre
bedriftstenkingen til enn allmenn måte å tenke
på, burde vekke interessen for en spennende tema.

På en klar og enkel måte klarte Fanny Voldnes
å synliggjøre utfordringene. Dette handler om
politikk! Her hadde hun en tydelig og viktig stemme.


Les mer om New Public Management og sykehus på For
velferdsstatens temasider offentlig
styring
 og sykehus,
for mer om regnskapssystemer se vårt
temahefte nr.8 Når tall blir politikk
.

 

Forfatter: <a href="https://velferdsstaten.no/author/for-velferdsstaten/" target="_self">For Velferdsstaten</a>

Forfatter: For Velferdsstaten

Alliansen For velferdsstaten kjemper for å opprettholde og videreutvikle de velferdsgoder og rettigheter som er vunnet gjennom lang tids faglig og politisk kamp her i landet. Vi avviser undergraving, kommersialisering og markedsorientering av våre velferdsordninger.